2016年城镇基本医疗保险一档（个体）参保须知

一、哪些人员可以参加城镇基本医疗保险一档？

居住资中县辖区内，已参加基本养老保险且未办理领取基本养老金手续的城乡居民和未参加基本养老保险且未满60周岁的城乡居民（含18周岁以下儿童），当年未参加城镇基本医疗保险二档或新型农村合作医疗的，均可以个人身份参加资中县城镇基本医疗保险一档。

二、一档参保人员如何办理参保、续保手续？

1.首次办理城镇基本医疗保险一档的，须持本人身份证、户口簿原件（并附复印件各一份）及近期一寸彩色白底免冠照片2张，到县医保局办理个体医疗保险参保登记，并到县人社局征缴中心办理社会保障卡。

2.续保的参保人员务必于每年1—5月，持本人社会保障卡或身份证到中国银行资中支行各营业网点办理，并按规定标准缴纳当年的医疗保险费。逾期未续保缴费的即中断参保，中断后重新参保的，重新执行参保缴费之月起满6个月后享受相应的城镇基本医疗保险待遇。参保人员中断缴费期间不享受医疗保险待遇。

三、一档参保人员如何缴纳医疗保险费？

1.参保登记人员经核准后，从批准办理参保登记之月起参加城镇基本医疗保险一档。办理参保须按当年缴费标准，一次性缴纳参保之月至当年12月份的一档医疗保险费。

2.2016年一档医疗保险的缴费标准为2760元/人·年。

四、一档缴费年限是如何规定的？

一档参保人员，医疗保险缴费达到最低累计缴费年限，未起领基本养老金的须继续缴费至起领基本养老金，未参加基本养老保险且未满60周岁的，须继续缴费至60周岁。已参加基本养老保险且办理领取基本养老金手续时或未参加基本养老保险且满60周岁时，最低累计缴费年限不低于20年，其中本市实际缴费年限不低于10年，达到最低缴费年限的，不再缴纳城镇基本医疗保险费，继续享受城镇基本医疗保险待遇。缴费年限不足最低累计缴费年限和本市实际缴费年限规定的，可选择一次性补足缴费年限或分年度缴纳至最低缴费年限。选择一次性缴纳和分年度缴纳至最低缴费年限的，应在办理领取基本养老金手续之月起到次年5月31日前补足或申请。逾期未一次性补足最低缴费年限或未申请分年度缴纳至最低缴费年限的，从欠费之日起，按日加收万分之五的滞纳金，待补清欠费后享受相应医疗保险待遇。选择分年度缴纳的，应按每年度公布的城乡居民参加一档缴费标准缴纳，缴纳的时间最长不超过5年。

五、其他医疗保险能否与城镇个体医疗保险互转？

参保人员在一个参保缴费年度内，其医疗保险关系不得跨制度、跨档次转换。城乡居民跨制度、跨档次转换城镇基本医疗保险关系的，应于上年12月份向参保地医保经办机构提出申请并办理终止，于当年1月办理参保手续，并连续缴费满6个月，从次月起享受相应城镇基本医疗保险待遇。任何人员均不得重复参加城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗，更不得重复享受城镇基本医疗保险待遇。

六、一档参保人员可享受哪些医疗待遇？

1.个人帐户医疗待遇：按当年内江市公布的标准实行定额计入。2016年个人帐户计入标准为：参保缴费人员每月91元；享受退休待遇的人员每月100元。其个人帐户可用于内江市范围内的定点零售药店购药、定点医院门诊及住院自付费用的支付，个人帐户未使用部分可滚存结转。

2.住院医疗待遇：一档参保人员每人每年基本医疗支付的最高限额为20万元。医疗费支付额计算公式：（符合基本医疗保险政策规定的住院医疗费－起付额－个人单项自付额-自费药品及诊疗费）×（75＋年龄×0.2）%。

每次住院的起付额为：三级甲等医院1000元；三级乙等医院800元；二级医院400元；其它一级或没有等级的医院200元。

3.生育医疗待遇：一档参保育龄妇女从参保缴费之月满6个月后其符合国家生育政策生育的，其生育医疗费用实行定额结算。

生育医疗费定额结算标准：正常生育（顺产）补助1200元；剖宫产补助1600元；多胎生育的，每多生一孩增加补助400元。

计划生育手术费：一档参保人员计划生育手术费按有关规定支付。生育医疗费补助及计划生育手术费纳入城镇基本医疗保险基金支付范围。

4. 大病医疗保险住院待遇：按时足额缴纳了城镇医疗保险一档医疗保险费的参保人员，按基本医疗保险政策报销后剩余累计个人负担的合规医疗费用在7500元至30000元按70%报销，超过30000元至60000元按80%报销，超过60000元按90%报销。

七、参保人员住院的医疗费用如何结算？

1.参保人员在联网的定点医疗机构就医发生的符合城镇基本医疗保险政策规定的住院医疗费用，应持社会保障卡或医保卡刷卡结算，参保人员只需结清应由个人负担的医疗费用，属基本医疗保险基金支付的医疗费由医院与县医保局直接进行结算。

2.在未联网的定点医疗机构就医发生的符合城镇基本医疗保险政策规定的住院医疗费用由本人全额垫付，并于出院之日起1年内凭住院相关资料到医保经办机构审核报销。

参保患者在报销非联网住院费用时需提供的资料有：住院发票、费用清单和重要检查报告单、出院病情证明、有关审批表、身份证复印件、本人银行存折或银行卡复印件、住院病历复印件（病历复印件的内容包括：入院记录、手术记录、长期及临时医嘱、特殊检查报告）等。

未办理异地就医和转诊转院手续的急危重症参保病人还需提供就诊医院联系电话、医院等级和定点医院证明材料，提供相关单位出具的证明等。

八、转诊转院及异地就医人员医疗费如何报销？

1.经县医保局批准转入指定的内江地区内的上级定点医院发生的住院医疗费，其医疗费用在转入医院直接结算；经县医保局批准转入指定的内江地区以外的上级定点医院发生的住院医疗费，其发生的城镇基本医疗保险政策范围内医疗费用，审核结算时将应支付比例降低10%予以报销。

2.办理了异地就医审批手续的参保人员，在所选择的定点医院就医发生的医疗费不降报销比例，参保人员入院24小时内电话报县医保局备案，电话号码：0832-5610136。

3.非异地安置人员未经县医保局批准办理转诊转院手续发生的非急诊急救住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

【办理了转诊转院及异地就医审批手续的，在四川省内开通了联网结算的定点医院（限办理手续时，选定的医院），可持社保卡实行刷卡结算】

九、哪些不属于医疗保险基金支付范围？

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.非定点医疗机构和非定点零售药店发生的医疗费用（急诊急救除外）；

6.国家和省、市规定的其他不予支付的项目。

    资中县医疗保险管理局 

二〇一五年十二月五日

咨询电话： 0832-5610013（参保续保）          0832-5610136（费用报销结算）

       0832-5832858（社会保障卡制发）         0832-5610198（投诉及建议）