内江市人民政府 关于印发内江市城镇基本医疗保险实施办法
内江市城镇基本医疗保险实施办法
第一章 总 则
第一条 为完善我市城镇基本医疗保险制度，健全社会医疗保障体系，促进经济发展与社会和谐，根据《中华人民共和国社会保险法》及有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 城镇基本医疗保险制度应坚持城乡一体、全民医疗保障的原则，坚持广覆盖、保基本、可持续、以收定支、收支平衡、略有结余的原则，坚持公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与我市经济社会发展水平相适应的原则。
第三条 实行“一制两档”的城镇基本医疗保险制度。
“一制”即城镇基本医疗保险制度。实行统一政策、统一管理、统一流程、统一预算。
“两档”即城镇基本医疗保险一档和二档。一档即城镇职工基本医疗保险，由统筹基金和个人账户组成，实行市级统筹调剂；二档即城镇居民基本医疗保险，由统筹基金和门诊统筹基金组成，实行市级统收统支。
第四条 本市所有用人单位及其从业人员、城镇居民应当按照本办法的规定参加城镇基本医疗保险，农村居民可以自愿选择参加本办法规定的城镇基本医疗保险。
参保人员不得重复参加城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗，不得重复享受城镇基本医疗保险待遇。
本办法所称用人单位，是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织。
本办法所称城乡居民参保人员，是指以个人身份参加城镇基本医疗保险的人员。
第五条 人力资源社会保障部门承担城镇基本医疗保险管理职责，负责组织、指导、协调城镇基本医疗保险工作；医疗保险经办机构具体承办城镇基本医疗保险工作。
财政部门负责城镇基本医疗保险基金的监督管理。
审计部门负责城镇基本医疗保险基金收支情况和管理情况的审计监督。
卫生计生部门负责医疗机构医疗服务行为的监督管理。
食品药品监督部门负责药品经营企业和医疗机构药品质量的监督管理。
监察、公安、发改、国土、税务、民政、工商、教育等有关部门按照各自职责范围，协同做好城镇基本医疗保险工作。
第二章 参保缴费
第六条 用人单位或城乡居民应当依照有关规定办理城镇基本医疗保险登记、变更、注销等手续。
第七条 用人单位及其职工应当参加城镇基本医疗保险一档。
第八条 城乡居民按以下规定参加城镇基本医疗保险一档或二档：
（一）已参加基本养老保险且未办理领取基本养老金手续的城乡居民，可自愿选择参加城镇基本医疗保险一档或二档，已办理领取基本养老金手续的城乡居民参加城镇基本医疗保险二档。
（二）未参加基本养老保险且未满60周岁的城乡居民，可自愿选择参加城镇基本医疗保险一档或二档，已满60周岁(含60周岁)的城乡居民参加城镇基本医疗保险二档。
第九条 用人单位参加城镇基本医疗保险一档的基本医疗保险费由用人单位和职工按月共同缴纳，缴费费率为10%，其中用人单位按本单位上年度职工工资总额的8%缴纳，职工个人按上年度本人工资总额的2%缴纳。用人单位平均工资低于上年度本市全部单位职工平均工资的，按上年度本市全部单位职工平均工资计算。
第十条 城乡居民参加城镇基本医疗保险一档的基本医疗保险费，按上年度本市全部单位职工平均工资的80%左右为缴费基数，缴费费率为10%。城乡居民参加城镇基本医疗保险二档的基本医疗保险费由政府补助和个人缴纳，个人缴纳以上年度本市城镇居民人均可支配收入为缴费基数，缴费费率不超过1%。
以上缴费均按年度一次性缴纳，具体缴费标准每年由市人力资源社会保障局会同市财政局公布。
第十一条 用人单位未按时足额缴纳城镇基本医疗保险费的，从欠缴第3个月起，参保人员暂不享受城镇基本医疗保险待遇，从欠费之日起12个月内补缴欠费和滞纳金的，可补付欠费期间应由统筹基金支付的医疗费用和补划个人账户，并合并计算参保人员实际缴费年限。欠费超过12个月视为中断参保，参保人员发生的医疗费用由用人单位负担。用人单位撤销或依法破产时，必须先清偿城镇基本医疗保险费。
城乡居民参保人员未按规定时间续保缴费视为中断参保。
一档或二档参保人员中断参保前后参加城镇基本医疗保险的缴费年限可合并计算。
第十二条 初次或中断后重新参加本市城镇基本医疗保险的人员，自参保之月起连续缴费满6个月的，从次月起享受相应城镇基本医疗保险待遇。
城乡居民参保人员在一个参保缴费年度内，其城镇基本医疗保险关系不得跨制度、跨档次转换。下一个参保缴费年度可以重新选择参加城镇基本医疗保险档次，并连续缴费满6个月，从次月起享受相应城镇基本医疗保险待遇。
第十三条 参加城镇基本医疗保险一档的人员，已参加基本养老保险且办理领取基本养老金手续时或未参加基本养老保险且满60周岁时，最低累计缴费年限不低于20年，其中本市实际缴费年限不低于10年，达到最低缴费年限的，不再缴纳城镇基本医疗保险费，继续享受城镇基本医疗保险待遇。缴费年限不足最低累计缴费年限和本市实际缴费年限规定的，可选择一次性补足缴费年限或分年度缴纳至最低缴费年限，选择分年度缴纳的时间最长不超过5年。
选择分年度缴纳城镇基本医疗保险费的，应按每年度公布的个人缴费标准缴纳。
第十四条 省内参加城镇（乡）居民医疗保险和参加本市城镇基本医疗保险二档的人员，可以我市当年城镇基本医疗保险一档医疗保险缴费比值为标准，折算为城镇基本医疗保险一档的缴费年限，不足一个月按一个月计算。
第十五条 转业或退伍后参加本市城镇基本医疗保险的人员，医疗保险经办机构办理相应的转移接续手续，其服现役年限视同为本市城镇基本医疗保险累计缴费年限。
军人配偶在随军期间的医疗保险缴费年限视同为本市城镇基本医疗保险累计缴费年限。
第三章 医保待遇
第十六条 门诊医疗待遇。
（一）城镇基本医疗保险一档参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊医疗费，可由个人账户支付。参加城镇基本医疗保险一档的缴费人员，按本人缴费基数的3%计入个人账户(城乡居民参加城镇基本医疗保险一档的，个人账户计入标准不低于2014年标准)；领取了基本养老保险金（包括已享受城镇基本医疗保险退休待遇的人员）或未参加基本养老保险且已满60周岁（含60周岁）的参保人员个人账户实行定额计入，具体标准由市人力资源社会保障局会同市财政局公布。
（二）城镇基本医疗保险二档参保人员享受门诊统筹医疗待遇，每人每年限额内可报销80元的门诊医疗费（含一般诊疗费），参保人员在定点医疗机构或定点零售药店自行刷卡就医购药。当年限额支付结余部分结转基本医疗保险门诊统筹基金。
第十七条 住院医疗待遇。
参保人员发生的符合城镇基本医疗保险政策规定的住院医疗费用，实行单次住院结算，确定起付额和最高支付限额，起付额以上、最高支付限额以下的医疗费由统筹基金按比例支付。
（一）起付金额。城镇基本医疗保险一档、二档参保人员，每次住院起付金额为：三级甲等医疗机构1000元、三级乙等医疗机构800元、二级医疗机构400元、一级及以下医疗机构200元。
参保人员按规定办理了转诊转院手续的，转入上级医疗保险定点医疗机构治疗的患者，住院起付线仅补差额部分；转入下级医疗保险定点医疗机构治疗的患者，不再另外收取住院起付线费用。
（二）报销比例。
1.城镇基本医疗保险一档参保人员每年度在定点医疗机构发生的符合城镇基本医疗保险政策规定的住院医疗费由统筹基金支付，统筹基金应支付额按下列公式计算：统筹基金应支付额=[（住院医疗费总额 ― 自费和单项自负医疗费金额 ― 起付金额）×（75+年龄×0.2）%]。参保人员年龄按上年度年龄计算。
2.城镇基本医疗保险二档参保人员每年度在定点医疗机构发生的符合城镇基本医疗保险规定的住院医疗费由统筹基金支付，支付比例为：三级甲等医疗机构60％、三级乙等医疗机构65%、二级医疗机构75％、一级及以下医疗机构80％、政府举办的社区医疗卫生服务机构90％。
3.城乡居民参加城镇基本医疗保险的育龄妇女，自享受城镇基本医疗保险住院医疗待遇之日起，符合国家生育政策生育的，按照城镇基本医疗保险政策享受生育医疗费补助。一档补助标准为正常生育（顺产）补助1200元；剖宫产补助1600元；多胎生育的，每多生一孩增加补助400元。二档补助标准为正常生育（顺产）补助800元；剖宫产补助1200元；多胎生育的，每多生一孩增加补助200元。参保人员计划生育手术费按有关规定支付。生育医疗费补助及计划生育手术费纳入城镇基本医疗保险基金支付范围。参保人员存在险种转换，以新生儿出生之时参保育龄妇女的参保身份和是否达到待遇观察期确定相应的生育补助标准。
（三）最高支付限额。城镇基本医疗保险一个自然年度内统筹基金最高支付限额由市人力资源社会保障局会同市财政局适时调整。
（四）不予支付情形。下列医疗费用不纳入城镇基本医疗保险基金支付范围：
1.应当从工伤保险基金中支付的；
2.应当由第三人负担的；
3.应当由公共卫生负担的；
4.在境外就医的；
5.非定点医疗机构和非定点零售药店发生的医疗费用（急诊急救除外）；
6.国家和省、市规定的其他不予支付的项目。
第十八条 特殊疾病医疗待遇。
城镇基本医疗保险一档参保人员在规定范围内需长期门诊治疗的特殊病种，在一个自然年度内，按规定享受特殊疾病门诊医疗待遇，由统筹基金定额支付；城镇基本医疗保险一档、二档参保人员因患重大特殊疾病，在定点医疗机构门诊发生的医疗费用视同住院医疗费纳入城镇基本医疗保险基金支付范围。具体管理办法另行制定。
第十九条 婴幼儿出生之日起3个月内参加城镇基本医疗保险的，从出生之日起享受相应城镇基本医疗保险待遇。
第四章 就医管理
第二十条 转诊转院。
（一）参保人员应按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗就医制度，实现“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的就医格局。
（二）参保患者因限于定点医疗机构技术、设备条件须转统筹地区内上级定点医疗机构住院治疗的，或经上级医疗机构诊断明确、治疗后病情稳定、进入恢复期及符合相关转诊条件可转回基层医疗卫生机构接受康复、护理支持与管理的，由转出医疗机构审批同意实行双向转诊。
（三）因病情需要须转市外定点医疗机构住院治疗的，由指定具备转院资格的定点医疗机构审批同意，出具转院手续并报基本医疗保险经办机构备案，其在异地定点医疗机构就医发生的城镇基本医疗保险政策范围内医疗费用，审核结算时将应支付比例降低10%予以报销。
（四）因病情需要经定点医疗机构同意，属于当次住院期间使用的符合城镇基本医疗保险政策规定的外购药品、外出检查、临床用血及其它治疗费用纳入基金支付范围。
第二十一条 异地就医。
（一）居住异地的领取了基本养老保险金和因工作需要长驻外地的参保人员，可在所在地选择1-5所定点医疗机构就诊（定点医疗机构所在地以地级市为选择范围），满一年后方可迁回或变更选点城市。
（二）办理了异地就医的人员在所选定的定点医疗机构就医，发生的城镇基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用，审核结算时不降低报销比例。办理了异地就医的人员在内江市行政区域内定点医疗机构就医，发生的城镇基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用，审核结算时将应支付比例降低10%予以报销。未办理异地就医和转院手续的参保人员，在异地定点医疗机构就医发生的医疗费用不予报销。急诊急救经核实后按规定报销。
第五章 费用结算
第二十二条 城镇基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施标准目录。
（一）城镇基本医疗保险住院医疗费用支付严格遵守《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省城镇基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》、《内江市医疗服务价格项目规范》以及相应的管理规定。超出上述规定的药品、诊疗和医疗服务费用，城镇基本医疗保险统筹基金不予支付。参保人员住院期间使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中“乙类药品目录”的药品和实施城镇基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目所发生的费用，参保人员单项自负比例不低于10%。
（二）建立进口或高档贵重药品、进口或高值耗材、大型检查设备、新开展项目医疗保险准入报批制。
第二十三条 参保人员发生的住院医疗费，联网结算的，只须支付应由个人负担的住院医疗费用，属城镇基本医疗保险基金支付的部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算。未联网结算的，自出院之日起1年内凭相关资料到医疗保险经办机构审核报销，超过1年不予报销。
第六章 基金管理
第二十四条 城镇基本医疗保险基金来源。
（一）用人单位或个人缴纳的城镇基本医疗保险费；
（二）城镇基本医疗保险费利息；
（三）城镇基本医疗保险费滞纳金；
（四）政府补助资金；
（五）依法应纳入城镇基本医疗保险基金的其他收入。
第二十五条 城镇基本医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入医疗保险基金财政专户，分账核算，专款专用，不得相互挤占和挪用。
第二十六条 城镇基本医疗保险基金的使用范围。
参保人发生的医疗费用中属于城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的由城镇基本医疗保险基金按本办法规定支付。
（一）统筹基金。
参保人员在定点医疗机构发生的符合城镇基本医疗保险政策规定的住院医疗费用、城镇基本医疗保险二档门诊统筹待遇、特殊疾病医疗待遇，由统筹基金按本办法规定支付。
（二）个人账户。
个人账户可用于在定点医疗机构或药店发生的门诊医疗费、住院起付金额、自付费用、医疗保险服务费，也可用于缴纳城乡居民参加基本医疗保险一档的医疗保险费。
个人账户的利息参照银行同期活期存款利率计息，个人账户的本金和利息归参保人员个人所有，可结转使用和依法继承，原则上不得提取现金。
参保人员按相关规定办理医疗保险转移接续时，个人账户可随之转移。无法转移的，可提供转入地医疗保险机构相关证明，申请一次性领取个人账户余额，并终结在本市的医疗保险关系。参保人出境定居或丧失国籍的，可申请一次性领取个人账户余额，并终结在本市的医疗保险关系。
第七章 法律责任
第二十七条 用人单位不办理城镇基本医疗保险登记的，由人力资源社会保障行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴城镇基本医疗保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下罚款。
第二十八条 用人单位未按时足额缴纳城镇基本医疗保险费的，由医疗保险经办机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由人力资源社会保障行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。
第二十九条 医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由人力资源社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于医疗保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
第三十条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由人力资源社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
第三十一条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源社会保障行政部门责令改正；给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：
（一）未履行医疗保险法定职责的；
（二）未将医疗保险基金存入财政专户的；
（三）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；
（四）丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；
（五）有违反医疗保险法律、法规的其他行为的。
第三十二条 医疗保险经办机构擅自更改医疗保险费缴费基数、缴费费率，导致少收或者多收医疗保险费的，由人力资源社会保障行政部门责令其追缴应当缴纳的医疗保险费或者退还不应当缴纳的医疗保险费；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第三十三条 违反《中华人民共和国社会保险法》规定，隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金或者违规投资运营的，由人力资源社会保障行政部门、财政部门、审计机关责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第三十四条 人力资源社会保障行政部门和其他有关行政部门、医疗保险经办机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。
第三十五条 国家工作人员在医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
第三十六条 违反《中华人民共和国社会保险法》规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第八章 附 则
第三十七条 原内江市城镇职工基本医疗保险参保年限为城镇基本医疗保险一档的参保缴费年限；原内江市城镇居民基本医疗保险参保年限为城镇基本医疗保险二档的参保缴费年限。
第三十八条 本办法所指医疗保险年度和自然年度为公历1月1日至12月31日。
第三十九条 本办法有效期五年，自2015年1月1日起施行。原内江市人民政府《关于印发内江市城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》（内府发〔2000〕119号）、《关于印发内江市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》（内府发〔2008〕16号）、《关于印发内江市基本医疗保险实际缴费年限试行意见的通知》（内府发〔2006〕53号）和我市以前发布的其他不符合本办法规定的文件同时废止。